CCSS pagaría gastos médicos privados si la espera pasa de seis meses
El proyecto 25.700 propone que la CCSS reconozca gastos médicos privados cuando la espera supere seis meses y el sector privado cueste al menos 25% menos.
Título oficial INVESTIGACIÓN SOBRE LA ADMINISTRACIÓN, EJECUCIÓN, CONTROL, FISCALIZACIÓN Y TRANSPARENCIA EN EL USO DE LOS RECURSOS PÚBLICOS ADMINISTRADOS POR LAS UNIVERSIDADES ESTATALES, PARTICULARMENTE AQUELLOS PROVENIENTES DEL FONDO EPECIAL PARA EL FINANCIAMIENTO DE LA EDUCACIÓN SUPERIOR ESTATAL (FEES), CON ESPECIAL ÉNFASIS EN LOS GASTOS ADMINISTRATIVOS, DE REPRESENTACIÓN, ALIMENTACIÓN, ACTIVIDADES PROTOCOLARIAS, VIATICOS, VIAJES OFICIALES, COOPERACIÓN INTERNACIONAL, CAPACITACIONES Y DEMÁS EROGACIONES VINCULADAS CON LA GESTIÓN SUPERIOR UNIVERSITARIA.
Atención: El proyecto abre la puerta a que la CCSS pague atención en clínicas privadas, pero deja los requisitos y los límites de dinero en un reglamento que aprobaría la propia Junta Directiva.
La letra pequeña
Encontramos 2 artículos que no calzan con lo que el título de la ley promete. Cada uno viene con la frase exacta de la ley, para que usted juzgue.
A quién le sirve: Junta Directiva de la CCSS
El texto deja en manos de la Junta Directiva los requisitos, el procedimiento y los límites financieros del reembolso. La ley no fija esos detalles.
La organización, integración, competencias específicas, requisitos de procedencia, procedimiento aplicable, límites financieros, mecanismos de fiscalización y control, así como las demás disposiciones necesarias para su funcionamiento, serán establecidos mediante reglamento aprobado por la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, en ejercicio de su autonomía constitucional, administrativa y normativa.
4 bis, texto oficial
Esto lo encontró un programa que leyó el texto completo de la ley y lo comparó con su título. No es una acusación ni una opinión legal. Lea la cita y el texto original y saque su propia conclusión.
A quién le toca
- Personas aseguradas que esperan más de seis meses una consulta especializada o una cirugía
- Personas aseguradas que ya pagaron atención privada por una situación excepcional
- Centros médicos privados inscritos y autorizados por el Ministerio de Salud
- La Junta Directiva de la CCSS, que definiría las reglas por reglamento
A quién beneficia
- Posibilidad de que la CCSS reconozca gastos médicos pagados a proveedores privados
- Atención privada cuando la espera supere seis meses y haya emergencia declarada
- Reglas uniformes para tramitar las solicitudes en una sola oficina
Qué cambia
- El reembolso solo aplicaría si el servicio privado cuesta al menos 25% menos que el costo real de la CCSS
- La CCSS tendría seis meses para armar un sistema de costeo de cada procedimiento
- Mientras no exista ese sistema, se usaría el tarifario del Instituto Nacional de Seguros
- La Sección funcionaría con los recursos que ya tiene la institución
La explicación completa
Qué propone
El proyecto 25.700 propone crear una Sección especializada dentro de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Esa oficina recibiría y resolvería las solicitudes de personas aseguradas que pagaron de su bolsillo un servicio médico privado, nacional o extranjero. El texto agrega un artículo 94 bis a la Ley Constitucional de la CCSS (art. 4 bis).
La Sección resolvería solicitudes solo si se cumplen dos condiciones. Primero, la Junta Directiva de la CCSS debe haber declarado una emergencia por listas de espera o por falta de personal especializado. Segundo, la persona asegurada debe llevar más de seis meses esperando una consulta especializada o una cirugía (art. 4 bis).
El texto pone un límite al reembolso. La atención privada debe costar al menos un 25% menos que el costo real de la CCSS por el mismo servicio (art. 4 bis). Para medir ese costo, la CCSS debe tener un sistema de costeo con todos los gastos administrativos y profesionales de cada procedimiento.
El proyecto deja en manos de la Junta Directiva de la CCSS la organización, los requisitos, el procedimiento y los límites financieros de la Sección. Todo eso se definiría por reglamento (art. 4 bis).
La Sección funcionaría con los recursos humanos y financieros que ya tiene la institución. El texto dice que no crea nuevas prestaciones económicas ni autoriza aumentos automáticos del gasto (art. 4 bis).
El transitorio único da a la CCSS seis meses para armar el sistema de costeo. Mientras no exista, la institución usaría el tarifario de servicios hospitalarios del Instituto Nacional de Seguros (art. 4 bis).
A quién le toca
A las personas aseguradas de la CCSS que esperan más de seis meses una consulta especializada o una cirugía. Ellas podrían pedir el reconocimiento de gastos si la Junta Directiva declaró la emergencia (art. 4 bis).
A las personas aseguradas que ya pagaron una atención privada, nacional o extranjera, por una situación excepcional. El texto les abre la puerta a pedir el reembolso ante la nueva Sección (art. 4 bis).
A los centros médicos privados inscritos y autorizados por el Ministerio de Salud. Ellos podrían atender a pacientes de la CCSS bajo este mecanismo (art. 4 bis).
A la Junta Directiva de la CCSS. El texto le encarga reglamentar la organización, las competencias y los controles de la Sección (art. 4 bis).
En qué va el trámite
El expediente 25.700 entró a la corriente legislativa el 30 de agosto de 2026 y vence el 30 de agosto de 2030 1.
El trámite registra la presentación de la moción el 30 de julio de 2026. También registra la recepción del expediente en la Comisión de Gasto Público (Área VI) el 6 de agosto de 2026 1.
Ese mismo 6 de agosto, el expediente ingresó al orden del día y al debate en esa comisión 1.
Para que sea ley falta el dictamen de la comisión, el primer debate y el segundo debate en el Plenario. El dossier no registra ninguno de esos pasos todavía 1.
Frente a la Constitución
El artículo 73 de la Constitución pone la administración de los seguros sociales a cargo de una institución autónoma llamada Caja Costarricense de Seguro Social Constitución, art. 73. El proyecto respeta esa autonomía: deja el reglamento en manos de la Junta Directiva (art. 4 bis).
El mismo artículo 73 prohíbe transferir los fondos de los seguros sociales a finalidades distintas de las que motivaron su creación Constitución, art. 73. El texto ordena que el reembolso solo proceda si el servicio privado cuesta al menos 25% menos que el costo real de la CCSS (art. 4 bis). Esa regla busca que el gasto no crezca. Queda una duda: el dossier no permite saber si el pago a un proveedor privado califica como finalidad distinta bajo el artículo 73.
El artículo 177 ordena crear rentas suficientes para la CCSS y que el Estado asuma cualquier déficit Constitución, art. 177. El proyecto no toca esas rentas. Tampoco fija un monto para los reembolsos, porque eso queda en el reglamento (art. 4 bis).
El artículo 21 declara inviolable la vida humana Constitución, art. 21. El texto se apoya en la atención oportuna para proteger la vida y la salud del paciente (art. 4 bis).
El Censo no encontró un choque directo entre el texto y los artículos revisados. Las dudas quedan en cómo se aplicaría el artículo 73 en la práctica Constitución, art. 73.
Qué puede hacer usted
Seguir el expediente en el Sistema de Información Legislativa de la Asamblea. Ahí se ve el estado del trámite y la comisión que lo estudia 1.
Escribir o pedir audiencia a los diputados de la Comisión de Gasto Público (Área VI), que tiene el expediente. La guía dice que cualquier ciudadano puede entrevistarse con los diputados para argumentar a favor o en contra de un proyecto guía, p. 29.
Hablar con diputados para que presenten mociones de fondo. La guía indica que cualquier diputado puede presentar mociones escritas a la Secretaría de una Comisión Permanente mientras el proyecto no haya sido votado ahí guía, p. 28.
Preparar el argumento para el Plenario. La guía señala que el primer debate es un segundo momento para incidir con información, propuestas y visitas a los diputados guía, p. 29.
Lo que no sabemos
El dossier no dice cuánto costaría poner a funcionar la Sección especializada.
El dossier no dice cuántas personas han pagado atención privada por listas de espera ni cuánto han gastado.
El dossier no incluye el texto del reglamento que aprobaría la Junta Directiva, porque ese reglamento todavía no existe.
El dossier no registra audiencias ni votos de la Comisión de Gasto Público sobre este expediente.
La Constitución y esta ley, lado a ladoHay dudas
El texto respeta la autonomía de la CCSS y se apoya en la protección de la vida. Queda la duda de si el pago a proveedores privados choca con la prohibición del artículo 73 de usar los fondos de los seguros sociales en finalidades distintas.
Constitución, art. 73"La administración y el gobierno de los seguros sociales estarán a cargo de una institución autónoma, denominada Caja Costarricense de Seguro Social. No podrán ser transferidos ni empleados en finalidades distintas a las que motivaron su creación, los fondos y las reservas de los seguros sociales."
Esta ley, art. 4 bis"La organización, integración, competencias específicas, requisitos de procedencia, procedimiento aplicable, límites financieros, mecanismos de fiscalización y control, así como las demás disposiciones necesarias para su funcionamiento, serán establecidos mediante reglamento aprobado por la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, en ejercicio de su autonomía constitucional, administrativa y normativa."
Hay dudas La Constitución deja la CCSS en manos de su Junta Directiva y prohíbe usar los fondos de los seguros sociales para otra cosa. El proyecto respeta lo primero. Falta ver si pagar a clínicas privadas cuenta como la misma finalidad de proteger la salud.
Constitución, art. 177"Para lograr la universalización de los seguros sociales y garantizar cumplidamente el pago de la contribución del Estado como tal y como patrono, se cr earán a favor de la Caja Costarricense de Seguro Social rentas suficientes y calculadas en tal forma que cubran las necesidades actuales y futuras de la Institución."
Esta ley, art. 4 bis"La implementación y funcionamiento de esta Sección se realizará con los recursos humanos, materiales y financieros disponibles en la institución, sin que esta disposición implique la creación de nuevas prestaciones económicas ni autorice incrementos automáticos en el gasto institucional."
Sin choque aparente La Constitución pide rentas suficientes para la CCSS. El proyecto dice que la Sección no crea gasto nuevo. No fija montos, porque eso queda en el reglamento.
Constitución, art. 21"La vida humana es inviolable."
Esta ley, art. 4 bis"En estos casos, la persona asegurada podrá ser atendida por entidades médicas privadas debidamente inscritas y autorizadas por el Ministerio de Salud."
Sin choque aparente El proyecto busca que la atención llegue a tiempo para proteger la vida y la salud. Eso va en la misma dirección que el artículo 21.
Esto es una lectura comparada, no un fallo. Solo la Sala Constitucional puede declarar una ley inconstitucional.
Fuentes
- Expediente 25699: INVESTIGACIÓN SOBRE LA ADMINISTRACIÓN, EJECUCIÓN, CONTROL, FISCALIZACIÓN Y TRANSPARENCIA EN EL USO DE LOS RECURSOS PÚBLICOS ADMINISTRADOS POR LAS UNIVERSIDADES ESTATALES, PARTICULARMENTE AQUELLOS PROVENIENTES DEL FONDO EPECIAL PARA EL FINANCIAMIENTO DE LA EDUCACIÓN SUPERIOR ESTATAL (FEES), CON ESPECIAL ÉNFASIS EN LOS GASTOS ADMINISTRATIVOS, DE REPRESENTACIÓN, ALIMENTACIÓN, ACTIVIDADES PROTOCOLARIAS, VIATICOS, VIAJES OFICIALES, COOPERACIÓN INTERNACIONAL, CAPACITACIONES Y DEMÁS EROGACIONES VINCULADAS CON LA GESTIÓN SUPERIOR UNIVERSITARIA.
- Constitución Política (texto vigente)
- Herramientas de participación ciudadana en Costa Rica
Límites de esta investigación
- No se encontraron grabaciones de la Asamblea que mencionen este expediente.
Investigado y verificado automáticamente el 2026-11-03. Cada cita textual se comprobó contra su fuente antes de publicar.
Texto oficial completo
Así lo publica la Asamblea Legislativa. Compárelo con el resumen de arriba: si algo no calza, créale al texto oficial.
Leer el texto completo
ASAMBLEA LEGISLATIVA DE LA REPÚBLICA DE COSTA RICA
PROYECTO DE LEY
REFORMA A LA LEY CONSTITUTIVA DE LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL PARA LA CREACIÓN DE UNA SECCIÓN ESPECIALIZADA EN EL RECONOCIMIENTO DE GASTOS MÉDICOS
MARTA ESQUIVEL RODRIGUEZ
EXPEDIENTE N.º25.700
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARLAMENTARIOS UNIDAD DE PROYECTOS, EXPEDIENTES Y LEYES
PROYECTO DE LEY
REFORMA A LA LEY CONSTITUTIVA DE LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL PARA LA CREACIÓN DE UNA SECCIÓN ESPECIALIZADA EN EL RECONOCIMIENTO DE GASTOS MÉDICOS
Expediente N.°25.700
ASAMBLEA LEGISLATIVA:
La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) constituye una de las instituciones fundamentales del Estado Social de Derecho costarricense. De conformidad con el artículo 1 de su Ley Constitutiva, le corresponde el gobierno y la administración de los seguros sociales, así como la tutela de los fondos y reservas destinados a garantizar la protección de la salud y la seguridad social de la población. Esta misión exige que la institución cuente con mecanismos administrativos eficientes, especializados y transparentes que permitan atender adecuadamente las necesidades de las personas aseguradas y optimizar el uso de los recursos públicos.
En el marco de la prestación de servicios de salud, existen situaciones excepcionales en las cuales una persona asegurada debe acudir a proveedores privados, nacionales o extranjeros, para recibir una atención médica que, por razones debidamente justificadas, no pudo ser brindada oportunamente por la institución o cuya prestación requirió una solución inmediata para proteger la vida, la integridad o la salud del paciente. En estos casos, la normativa institucional contempla la posibilidad de reconocer determinados gastos médicos, siempre que se cumplan los requisitos y condiciones establecidos por la propia Caja Costarricense de Seguro Social.
La necesidad de fortalecer los mecanismos institucionales para el reconocimiento de gastos médicos cobra especial relevancia en el contexto que enfrenta actualmente la Caja Costarricense de Seguro Social respecto de las listas de espera. Durante los últimos años, miles de personas aseguradas han debido esperar períodos prolongados para acceder a consultas con especialistas, procedimientos diagnósticos y cirugías, situación que en numerosos casos las obliga a acudir a servicios privados para salvaguardar su vida, su integridad física o evitar el agravamiento de su condición de salud. Cuando ello ocurre por causas atribuibles a la imposibilidad institucional de brindar oportunamente la atención requerida, resulta indispensable que la Caja cuente con procedimientos ágiles, especializados y uniformes para valorar las solicitudes de reconocimiento de los gastos médicos asumidos por las personas aseguradas.
Según datos oficiales de la Caja Costarricense de Seguro Social, las listas de espera continúan representando uno de los principales desafíos del sistema nacional de salud, acumulando cientos de miles de personas pendientes de una consulta especializada, un procedimiento diagnóstico o una cirugía. Esta realidad ha sido objeto de reiterados informes institucionales, auditorías y resoluciones judiciales, que evidencian la necesidad de adoptar medidas complementarias que 125349097663000permitan garantizar el acceso efectivo y oportuno a los servicios de salud.
Para agosto del presente año, “La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) redujo en un 26,9% el rezago histórico de la lista de espera quirúrgica durante los primeros siete meses del año. Sin embargo, la institución aún mantiene 142.987 casos pendientes y enfrenta un déficit cercano a 600 médicos especialistas, una situación que continúa limitando su capacidad de respuesta.” (El Observador. Lista de espera quirúrgica baja, pero hay un amplio rezago:143.000 casos pendientes y faltan 600 especialistas. Miércoles 5 de agosto, 2026. observador.cr)
Esta problemática ha sido reconocida expresamente por la Sala Constitucional, la cual, mediante la sentencia n.° 2019-005560, declaró que los plazos excesivos de espera constituyen una vulneración sistemática y reiterada del derecho fundamental a la salud. En esa resolución, el Tribunal ordenó a la Caja Costarricense de Seguro Social elaborar, en un plazo de seis meses, un sistema de gestión integrado para solventar las listas de espera y atacar sus causas estructurales, disponiendo además que la institución definiera plazos razonables por patología, criterios objetivos para la inclusión y priorización de pacientes, un cronograma de cumplimiento, indicadores de gestión y mecanismos de seguimiento. La Sala fue enfática al señalar que "estas actuaciones en la prestación del servicio público violentan el derecho a la salud de los administrados como un derecho fundamental autónomo e infringen los principios constitucionales del servicio público", reafirmando que la atención oportuna en salud constituye una obligación constitucional de la institución.
Casos y tiempo de espera.
Fuente: CCSS (6 de agosto de 2026). https://www.ccss.sa.cr/listas-atencion
Precisamente en aquellos casos excepcionales en que, pese a los esfuerzos institucionales, la Caja Costarricense de Seguro Social no pueda brindar una consulta especializada o una intervención quirúrgica dentro del plazo máximo establecido por la ley, el Estado no puede trasladar al asegurado las consecuencias de esa imposibilidad. En tales supuestos resulta necesario contar con mecanismos ágiles que permitan garantizar la continuidad de la atención médica mediante proveedores autorizados y, paralelamente, con una instancia especializada que tramite de manera uniforme, transparente y técnicamente fundamentada los reconocimientos de gastos que correspondan.
El derecho a la protección de la salud no se satisface únicamente mediante la existencia formal de servicios médicos, sino mediante el acceso efectivo, oportuno y continuo a dichos servicios dentro de un plazo razonable. Una consulta especializada o una intervención quirúrgica practicadas cuando la enfermedad ya ha progresado pueden resultar insuficientes para restablecer plenamente la salud de la persona. Por ello, la oportunidad en la prestación constituye un elemento esencial del derecho fundamental a la salud reconocido por la Constitución Política y desarrollado ampliamente por la jurisprudencia de la Sala Constitucional. Asimismo, la continuidad y la eficacia en la prestación del servicio público de salud constituyen principios constitucionales que obligan a la Administración a adoptar las medidas necesarias para evitar interrupciones o demoras irrazonables que comprometan la atención de las personas aseguradas.
Las listas de espera no solo generan sufrimiento humano. También incrementan significativamente el costo para la propia seguridad social. Cuando una enfermedad evoluciona sin recibir tratamiento oportuno, aumenta la probabilidad de complicaciones, hospitalizaciones prolongadas, incapacidades laborales, tratamientos más complejos y mayores costos para el sistema público de salud. En consecuencia, garantizar la atención dentro de plazos razonables constituye no solo una obligación constitucional, sino también una medida de eficiencia financiera y de adecuada administración de los recursos públicos.
La experiencia administrativa ha evidenciado la necesidad de fortalecer la gestión de estos procedimientos mediante la creación de una instancia especializada encargada exclusivamente de la atención, tramitación y resolución de las solicitudes de reconocimiento de gastos médicos. La ausencia de una dependencia con competencias claramente definidas puede generar dispersión de funciones, criterios heterogéneos en la resolución de los casos, retrasos en la tramitación de expedientes y mayores costos administrativos asociados a la duplicidad de procesos.
La presente iniciativa propone adicionar artículos a la Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social para establecer expresamente la existencia de una Sección especializada para el reconocimiento de gastos médicos. Esta medida permitirá centralizar el conocimiento de la materia, uniformar criterios técnicos y jurídicos, fortalecer los mecanismos de control interno y garantizar una mayor seguridad jurídica tanto para las personas aseguradas como para la propia institución.
La especialización de la gestión administrativa permitirá un uso más eficiente de los recursos ya existentes, reducirá costos derivados de trámites dispersos o duplicados, fortalecerá los controles sobre las solicitudes de reconocimiento de gastos y contribuirá a una mejor planificación financiera de la institución.
La propuesta respeta plenamente la autonomía constitucional y legal de la Caja Costarricense de Seguro Social. Por esta razón, el proyecto no pretende regular de manera rígida la estructura interna, los procedimientos o los límites financieros aplicables a los reconocimientos de gastos médicos. En su lugar, se confía a la Junta Directiva de la institución la potestad de reglamentar la organización, competencias, requisitos, procedimientos y mecanismos de control de la Sección especializada, en ejercicio de las atribuciones que la Ley Constitutiva le reconoce para dirigir, administrar y reglamentar el funcionamiento institucional.
La creación de una Sección especializada también permitirá contar con información sistematizada sobre las solicitudes presentadas, los montos reconocidos, las causas que originan dichos reconocimientos y los resultados obtenidos. Esta información constituye una herramienta valiosa para la toma de decisiones institucionales, la evaluación de políticas públicas en materia de salud y la adopción de medidas orientadas a mejorar la calidad y oportunidad de los servicios brindados por la Caja Costarricense de Seguro Social.
En consecuencia, la presente iniciativa representa una medida de fortalecimiento institucional que procura mejorar la eficiencia administrativa, incrementar la transparencia en la gestión de recursos públicos, brindar una atención más especializada a las personas aseguradas y garantizar una adecuada administración financiera de la Caja Costarricense de Seguro Social, en estricto apego a la autonomía que el ordenamiento jurídico reconoce a esta institución.
Asimismo, la posibilidad de acudir excepcionalmente a proveedores autorizados por el Ministerio de Salud no constituye una privatización del servicio público ni implica la sustitución de las obligaciones constitucionales de la Caja Costarricense de Seguro Social. Se trata de un mecanismo extraordinario y subsidiario, aplicable únicamente cuando la institución no pueda garantizar la prestación del servicio dentro del plazo legalmente establecido y siempre que la contratación externa un ahorro objetivo para la Caja Costarricense de Seguro Social, conforme a los parámetros económicos definidos por la ley.
El parámetro económico establecido procura asegurar que la contratación externa genere un ahorro objetivo para la institución respecto del costo de prestación interna, evitando que el reconocimiento de gastos represente un incremento injustificado del gasto público y privilegiando siempre la opción más eficiente para la Hacienda Pública. Este mecanismo responde al principio de eficiencia en el gasto público, procurando que el reconocimiento excepcional de servicios médicos externos no represente una carga financiera superior a la que habría asumido la propia institución, sino una alternativa que permita reducir listas de espera, evitar el agravamiento de enfermedades y optimizar el uso de los recursos públicos.
El establecimiento de un plazo máximo de atención busca introducir un parámetro objetivo que permita evaluar el cumplimiento de las obligaciones institucionales y garantizar a las personas aseguradas una respuesta oportuna, sin perjuicio de aquellos casos en que la condición clínica del paciente exija atención inmediata conforme al criterio médico.
Ninguna persona asegurada debe soportar las consecuencias derivadas de limitaciones administrativas, presupuestarias u organizacionales ajenas a su voluntad cuando ello comprometa su derecho fundamental a la salud. El asegurado cumple oportunamente con sus obligaciones contributivas y, por tanto, tiene derecho a recibir una atención médica dentro de plazos razonables o, en caso contrario, a que el Estado adopte mecanismos alternativos que garanticen efectivamente ese derecho.
La presente reforma procura colocar a la persona asegurada en el centro de la gestión institucional, garantizando que el ejercicio del derecho a la salud no dependa exclusivamente de limitaciones administrativas u operativas de la institución, sino que existan mecanismos legales que permitan brindar una respuesta efectiva, oportuna y financieramente responsable cuando las circunstancias excepcionales así lo requieran.
Por las consideraciones anteriormente expuestas, se somete respetuosamente a conocimiento y valoración de las señoras y los señores diputados el siguiente proyecto de ley.
LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE LA REPÚBLICA DE COSTA RICA DECRETA:
REFORMA A LA LEY CONSTITUTIVA DE LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL PARA LA CREACIÓN DE UNA SECCIÓN ESPECIALIZADA EN EL RECONOCIMIENTO DE GASTOS MÉDICOS
ARTÍCULO ÚNICO.- Adiciónese un artículo 4 bis a la Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, Ley N.° 17 del 22 de octubre de 1943, cuyo texto dirá:
Artículo 4 bis.- Sección especializada para el reconocimiento de gastos médicos
La Caja Costarricense de Seguro Social contará con una Sección especializada encargada de la recepción, análisis, tramitación y resolución de las solicitudes de reconocimiento de gastos médicos efectuados por personas aseguradas ante proveedores privados de servicios de salud, nacionales o extranjeros, cuando concurran las circunstancias excepcionales previstas en la normativa institucional aplicable.
Dicha Sección tendrá como finalidad garantizar una gestión técnica, uniforme, eficiente y transparente de las solicitudes sometidas a su conocimiento, así como velar por la adecuada protección de los recursos institucionales y los derechos de las personas aseguradas.
La organización, integración, competencias específicas, requisitos de procedencia, procedimiento aplicable, límites financieros, mecanismos de fiscalización y control, así como las demás disposiciones necesarias para su funcionamiento, serán establecidos mediante reglamento aprobado por la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, en ejercicio de su autonomía constitucional, administrativa y normativa.
La implementación y funcionamiento de esta Sección se realizará con los recursos humanos, materiales y financieros disponibles en la institución, sin que esta disposición implique la creación de nuevas prestaciones económicas ni autorice incrementos automáticos en el gasto institucional.
La sección especializada encargada de la recepción, análisis, tramitación y resolución de las solicitudes de reconocimiento de gastos médicos efectuados por personas aseguradas ante proveedores privados de servicios de salud deberá resolver las solicitudes cuando la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social haya declarado una situación de emergencia por listas de espera o por falta de personal especializado y la persona asegurada haya permanecido más de seis meses en espera de una consulta especializada o de una intervención quirúrgica, siempre que la demora no sea atribuible a razones o criterios de índole médica que hubiesen impedido la atención dentro de ese plazo.
En estos casos, la persona asegurada podrá ser atendida por entidades médicas privadas debidamente inscritas y autorizadas por el Ministerio de Salud. El reconocimiento de los gastos procederá únicamente cuando el costo de la consulta o del procedimiento en el centro médico privado sea, como mínimo, un veinticinco por ciento (25%) inferior al costo real que habría asumido la Caja Costarricense de Seguro Social por la prestación del mismo servicio.
El costo real de la Caja Costarricense del Seguro Social deberá constar en un sistema de costeo que enliste todos los gastos administrativos, profesionales y de cualquier otra índole pertinentes a cada procedimiento.
Transitorio Único: La Caja Costarricense del Seguro Social deberá generar en un plazo máximo de 6 meses un sistema de costeo que enliste todos los gastos administrativos, profesionales y de cualquier otra índole de cada uno de los procedimientos administrativos y médicos de dicha institución. En el tanto no se cuente con el sistema de costeo de la Caja Costarricense del Seguro Social, esta deberá utilizar el tarifario de servicios hospitalarios del Instituto Nacional de Seguros.
Rige a partir de su publicación.
Marta Esquivel Rodríguez Diputado